Teño unha unlla de cor verde

Presentación clínica

Fácil. Frecuencia media.

Caso clínico

F.T. é un home de 48 anos que consultaba por outro motivo. Antes de marchar, dime:

«Por certo, podería mirarme unha uña do pé? É que se me puxo de cor verde».

F.T. traballa con calzado de seguridade pechado nun ambiente cálido e húmido. Descálzase e atopámonos con isto:

Cloroniquia: que facer ante unha uña verde?

Unha uña que cambia de cor e se volve verde adoita chamar a atención, pero non sempre require cultivos nin antibióticos por vía oral. Recoñecer o contexto clínico e corrixir a humidade e a onicólise permite resolver moitos casos con medidas locais.

Que é a cloroniquia?

A cloroniquia, tamén chamada síndrome das uñas verdes ou síndrome de Goldman-Fox, é unha coloración verdosa da lámina ungueal. Pode variar desde o verde amarelado ata o verde azulado e mesmo adquirir un ton verde anegrado.

A tríade clásica inclúe pigmentación verde, onicólise distolateral (separación da uña do leito ungueal) e paroniquia (inflamación dos pregamentos periungueais). Porén, non é necesario que estean presentes os tres signos. Na serie de Lee e colaboradores, o 82,4 % presentaba onicólise, pero só o 35,3 % tiña inflamación periungueal [2]. Habitualmente afecta a unha soa uña e é indolora.

A causa é sempre Pseudomonas aeruginosa?

O axente clásico é Pseudomonas aeruginosa, un bacilo gramnegativo oportunista que prolifera en ambientes húmidos. Produce pigmentos como piocianina e pioverdina, responsables da tonalidade verde. Poden atoparse outras bacterias e fungos, ben como axentes asociados, ben como colonizadores ou causas alternativas da pigmentación [1,3].

Un estudo retrospectivo de 34 pacientes atopou P. aeruginosa en 12 casos (35,3 %), mentres que en 22 (64,7 %) non se illou esta bacteria. Nunha serie anterior de 26 pacientes recollida nunha revisión, illouse en 23 (88,5 %) [2,3].

A interpretación é importante: o 64,7 % representa ausencia de illamento de Pseudomonas, non unha demostración de que outras bacterias causen esa porcentaxe de cloroniquias. A toma de mostras e a sensibilidade do cultivo poden influír nos resultados. Ademais, a identificación doutro microorganismo non demostra por si soa que sexa o causante [2].

A onicomicose concomitante é frecuente: describiuse en 23 de 34 pacientes (67,6 %) na serie citada. Isto non significa que todos precisen antifúnxicos nin que a cloroniquia sexa sempre unha infección mixta [2].

Por que aparece? Factores predispoñentes

O problema adoita comezar cando se combinan unha uña previamente alterada e un ambiente húmido. A onicólise crea un espazo entre a lámina e o leito ungueal no que queda retida a humidade, o que facilita a colonización.

• Contacto frecuente con auga, xabóns ou deterxentes: traballo doméstico, hostalaría, limpeza, peitearías e profesións sanitarias.
• Onicólise e microtraumatismos: manicuras agresivas, golpes, calzado axustado ou traumatismos repetidos.
• Enfermidades ungueais previas: onicomicose, psoríase ungueal ou paroniquia crónica.
• Uñas artificiais e esmaltes en xel: poden favorecer a aparición de espazos nos que queda retida a humidade.

Como se diagnostica? Cómpre facer un cultivo?

Nunha cloroniquia típica, localizada e sen signos de infección importante, o diagnóstico é fundamentalmente clínico e non é imprescindible obter un cultivo antes de comezar con medidas xerais e tratamento local. A ausencia de P. aeruginosa no cultivo non exclúe o cadro nin obriga, por si soa, a modificar a abordaxe inicial [1,2].

Na consulta convén valorar a cor e a súa distribución, a existencia de onicólise ou paroniquia, os traumatismos, o contacto coa auga e a posibilidade dunha onicomicose asociada. A dermatoscopia pode axudar a explorar a uña. Nas lesións atípicas, deben considerarse colorantes externos, micoses, alteracións ungueais asociadas á psoríase ou outras causas de pigmentación [1,3].

Solicitaremos un estudo microbiolóxico, especialmente ante unha presentación atípica, recidivante ou persistente, o fracaso do tratamento local, unha inflamación importante, a sospeita de infección invasiva ou se se considera a antibioterapia sistémica. Tamén ten especial interese cando o paciente é persoal sanitario en contacto con persoas vulnerables. Se sospeitamos unha onicomicose, engadiremos un estudo micolóxico segundo o contexto [1-3].

Tratamento: comezar polo máis sinxelo

1. Medidas xerais (son fundamentais)

1. Manter a uña o máis seca posible. Evitar a exposición prolongada á auga e secar coidadosamente despois de lavarse.
2. Recortar con coidado a porción da lámina xa desprendida, se pode facerse sen provocar lesións; non arrincar a parte adherida. Nos casos extensos, convén que o faga un profesional.
3. Para tarefas húmidas, utilizar luvas impermeables con luvas de algodón por debaixo, evitando a maceración e cambiándoas cando sexa necesario.
4. Suspender temporalmente as uñas artificiais, os esmaltes en xel e as manipulacións traumáticas. Tratar os factores que manteñen a onicólise (psoríase, onicomicose, rozamento etc.).

2. Vinagre diluído en auga: unha opción tópica accesible

O vinagre alimentario contén ácido acético, un antiséptico empregado como tratamento local da cloroniquia [1,3,4]. Para facilitar a súa aplicación, pode recomendarse unha pauta sinxela: mesturar unha parte de vinagre alimentario cunha parte de auga (dilución 1:1).

A solución pode utilizarse de dúas formas:

• Inmersión: introducir o dedo afectado na mestura durante uns 10 minutos.
• Compresas: empapar unha gasa na mesma mestura e mantela sobre a uña durante uns 10 minutos.

Como orientación práctica, realizar a aplicación dúas veces ao día durante 3-4 semanas, revisando a evolución. Despois, secar moi ben a uña e a pel circundante. Ambas as formas de aplicación son razoables; non hai estudos comparativos que demostren a superioridade dunha sobre a outra. Os tempos de contacto son orientativos, xa que a evidencia específica para o vinagre 1:1 é limitada [3,4].

Utilizar vinagre alimentario, non vinagre de limpeza nin ácido acético concentrado. A mestura pode provocar irritación na pel erosionada ou sensible, polo que debe suspenderse se aparece ardor intenso ou se a lesión empeora. Nunca mesturar vinagre con lixivia.

Outras opcións publicadas inclúen antisépticos de concentración coñecida (como a octenidina ou as formulacións sanitarias de hipoclorito), pero non é aconsellable recomendar dilucións caseiras de lixivia: a concentración final é difícil de controlar [1,3,4].

E se non mellora?

Antes de pasar a un antibiótico oral, comprobar que se corrixiron a humidade e a onicólise, que o diagnóstico é correcto e que non existe unha onicomicose que estea perpetuando o problema.

Se a evolución é desfavorable, convén obter un cultivo bacteriano e antibiograma e, cando estea indicado, un estudo micolóxico. Pode valorarse un antibiótico tópico activo fronte a Pseudomonas, segundo o contexto clínico; na literatura utilizáronse, entre outros, fluoroquinolonas ou aminoglicósidos tópicos [2,3].

A antibioterapia sistémica non é o seguinte paso automático ante calquera persistencia da cor. Resérvase para infeccións máis extensas, dolorosas, progresivas ou refractarias, e debe elixirse segundo o cultivo, o antibiograma, o paciente e os riscos do fármaco. O ciprofloxacino oral aparece descrito en series e revisións, pero isto non xustifica a súa utilización empírica sistemática [1-3]. Se existe absceso, celulite ou afectación xeral, a valoración debe ser prioritaria.

Engadimos antifúnxicos? Só se existe unha onicomicose concomitante que xustifique tratamento. O adecuado é confirmala cando proceda mediante exame micolóxico e tratala por separado; non engadir antifúnxicos «por se acaso» [2,3].

Un último matiz: a pigmentación pode tardar en desaparecer a medida que medra a uña. A persistencia da cor por si soa non demostra que siga existindo unha infección activa [3].

Unha situación especial: cloroniquia no persoal sanitario

A cloroniquia pode actuar como reservorio de P. aeruginosa. Describíronse episodios de transmisión relacionados con traballadores sanitarios, incluídos abrochos de infección de feridas cirúrxicas. O risco merece especial atención nos quirófanos, en neonatoloxía, nas unidades de críticos e na atención a pacientes inmunodeprimidos [3].

Por iso, ante unha uña verde nun profesional sanitario convén avaliar e tratar precozmente a lesión, evitar as uñas artificiais e os esmaltes que oculten a pigmentación, reforzar as medidas de hixiene e secado, e consultar con Saúde Laboral ou Prevención e Control de Infeccións para valorar os cultivos e a necesidade de adaptar temporalmente as tarefas ou o contacto con pacientes vulnerables. O uso de luvas non elimina por completo o risco, e tampouco existe unha norma universal que obrigue a apartar automaticamente a todo traballador afectado [3].

Resumo práctico para a consulta

Situación	Conduta recomendada
Uña verde típica, localizada e pouco sintomática	Diagnóstico clínico; medidas xerais e tratamento tópico. O cultivo non é imprescindible de entrada.
Onicólise ou humidade mantida	Recortar só a lámina desprendida e corrixir o ambiente húmido; son medidas fundamentais.
Vinagre diluído	Vinagre alimentario e auga a partes iguais (1:1). Inmersión ou compresas durante uns 10 minutos, dúas veces ao día; secar ben despois.
Sen melloría, recidiva ou presentación atípica	Revisar o diagnóstico e a adherencia; cultivo e antibiograma; valorar unha micose asociada.
Infección importante ou necesidade de antibiótico oral	Valorar a gravidade e escoller o tratamento dirixido segundo a microbioloxía e a sensibilidade.
Onicomicose concomitante	Antifúnxicos só se está indicada a súa utilización; non de forma rutineira.
Persoal sanitario	Tratar axiña e valorar a repercusión epidemiolóxica con Saúde Laboral/Control de Infeccións.

PARA LEMBRAR. Unha uña verde non implica necesariamente unha infección grave. A clave adoita estar debaixo da uña despegada e na humidade que a rodea. Non tratar a cor esquecendo a súa causa, non interpretar un cultivo negativo como exclusión de Pseudomonas e non comezar con antibióticos sistémicos sen unha indicación clara.

Bibliografía

1. Baran R, Richert B. Green nail: Etiology and treatment of chloronychia. Hand Surg Rehabil. 2024;43:101653. DOI: 10.1016/j.hansur.2024.101653.
2. Lee H, Mun JH, Cho S, Park H. Clinical analysis of Pseudomonas aeruginosa-positive and -negative green nail syndrome cases: A single center retrospective analysis. J Dermatol. 2021. DOI: 10.1111/1346-8138.15832.
3. Schwartz RA, Reynoso-Vasquez N, Kapila R. Chloronychia: The Goldman–Fox syndrome – Implications for patients and healthcare workers. Indian J Dermatol. 2020;65:1-4. DOI: 10.4103/ijd.IJD_277_19.
4. Baboun D, Yaghi M, Keri JE, Morrison BW. Natural treatment options for nail disorders. Skin Appendage Disord. Publicación electrónica de 2023. DOI: 10.1159/000534629.

Información dirixida a profesionais sanitarios e estudantes. Os tratamentos tópicos publicados baséanse principalmente en series de casos e revisións; deben individualizarse.