Pregunta clínica

Ante a sospeita dunha onicomicose, hai que recoller sempre unha mostra ou pódese instaurar un tratamento empírico?

A onicomicose é unha causa frecuente de alteración ungueal, pero non toda uña engrosada, amarelenta, fráxil ou distrófica está infectada por fungos.

Por iso, ante a sospeita clínica de onicomicose, a recomendación xeral é confirmar o diagnóstico mediante unha mostra, especialmente se se vai iniciar un tratamento antifúnxico por vía oral.

Idea clave: o diagnóstico clínico illado ten un valor limitado. Moitas uñas con aspecto compatible non son realmente onicomicose.

Por que convén confirmar o diagnóstico?

Todas as guías recomendan recoller mostra, sobre todo antes de indicar tratamento oral, por dúas razóns principais:

1. O diagnóstico clínico illado é pouco fiable. Só unha parte das uñas con sospeita clínica son realmente fúnxicas.
2. Os tratamentos orais non son inocuos. Poden presentar interaccións medicamentosas e efectos adversos que convén evitar se o diagnóstico non está confirmado.

Hai algunha excepción?

Si. Se a sospeita de onicomicose se acompaña de descamación plantar compatible con tiña pedis, pode estar xustificado iniciar tratamento sen confirmación microbiolóxica previa, especialmente se o cadro clínico é moi típico.

Na práctica: se se vai usar tratamento oral, o máis prudente é confirmar antes. Se o tratamento é tópico e a sospeita é moi clara, pode individualizarse.

Estudos diagnósticos

• Primeira liña: exame directo con KOH + cultivo fúnxico.
• Se hai alta sospeita e KOH/cultivo son negativos: priorizar PAS e/ou PCR.
• Se houbo tratamento antifúnxico previo: considerar PAS e PCR, se están dispoñibles.

Comparación de métodos diagnósticos

Método	Que demostra?	Rendemento aproximado	Principal utilidade clínica	Principal limitación
Exame directo con KOH	Presenza de hifas ou lévedos	Sensibilidade 61% / Especificidade 95%	Proba rápida, barata e útil se sae positiva	Moitos falsos negativos; non identifica especie
Cultivo fúnxico	Fungo viable e identificación	Sensibilidade 56% / Especificidade 99%	Permite confirmar e coñecer xénero ou especie	Lento e con bastantes falsos negativos
Histoloxía con PAS	Invasión fúnxica da lámina ungueal	Sensibilidade 84% / Especificidade 89%	Moi útil se hai alta sospeita e KOH/cultivo son negativos	Non identifica especie; pode detectar fungos non viables
PCR	ADN fúnxico	Máis positiva ca o cultivo; sensibilidade aprox. 78% e especificidade 90% nun estudo	Rápida e útil se o cultivo é negativo ou o paciente recibiu tratamento previo	Depende do panel; pode detectar ADN non viable

Guía de diagnóstico para onicomicose

O diagnóstico efectivo require entender que as probas convencionais teñen sensibilidade limitada. A combinación estratéxica de métodos directos, cultivo, histoloxía e técnicas moleculares reduce os falsos negativos.

Rendemento dos métodos diagnósticos

61%

KOH

Proba rápida e barata. Útil para confirmar se é positiva.

56%

Cultivo

Identifica o fungo, pero é lento e pode dar falsos negativos.

84%

PAS

Detecta invasión fúnxica. Moi útil cando outras probas son negativas.

78%

PCR

Rápida e útil tras tratamento previo ou con cultivo negativo.

Estratexia práctica recomendada

Paso 1. Combinación básica: KOH + cultivo

É a estratexia inicial recomendada. O KOH achega rapidez e o cultivo permite identificar o axente causal.

Paso 2. Se a sospeita persiste: PAS e/ou PCR

Se KOH e cultivo son negativos pero a sospeita clínica é alta, convén engadir PAS e/ou PCR. A combinación PAS + PCR pode mellorar a rendibilidade diagnóstica.

Paso 3. Especial atención a pacientes xa tratados

En pacientes que recibiron antifúnxicos previamente, o cultivo pode ser negativo. Nestes casos, PAS e PCR poden ser especialmente útiles.

Como recoller correctamente a mostra?

A calidade da mostra é fundamental. Moitos falsos negativos débense a unha recollida superficial, escasa ou tomada dunha zona pouco representativa.

Para exame directo e cultivo

1. Limpar a uña con alcohol.
2. Cortar ou retirar a parte máis alterada se é necesario.
3. Raspar o material subungueal cunha folla de bisturí ou cureta.
4. Tomar a mostra do bordo activo da lesión, non só da punta distal.
5. Colocar os fragmentos nun portaobxectos ou nun recipiente seco axeitado.
6. Enviar a mostra a Microbioloxía.

Na variedade branca superficial, débese raspar directamente a zona abrancazada da superficie ungueal.

Para PAS

1. Cortar un fragmento ungueal en todo o seu grosor.
2. Utilizar tenaces ou instrumental axeitado.
3. Enviar o fragmento a Anatomía Patolóxica.

Mensaxe para lembrar

Non toda uña distrófica é unha onicomicose. Se se vai indicar tratamento oral, o prudente é confirmar o diagnóstico. A estratexia inicial máis práctica é KOH + cultivo e, se a sospeita persiste, engadir PAS e/ou PCR.

Resumo final

• KOH: rápido, barato e útil se é positivo.
• Cultivo: identifica o fungo, pero é lento e pode fallar.
• PAS: o método máis sensible para detectar invasión fúnxica.
• PCR: rápida e útil en pacientes tratados previamente ou con cultivo negativo.
• A mostra: debe ser suficiente e tomada da zona activa da lesión.

A clave non é elixir unha proba perfecta, senón combinar ben os métodos diagnósticos segundo o contexto clínico.