Pregunta clínica

Que tratamento tópico elixo ante un paciente con queratoses actínicas?

Ante múltiples queratoses actínicas sobre pel fotodanada, debemos tratar o campo de cancerización, non só as lesións visibles. Na práctica, a decisión adoita estar entre 5-fluorouracilo (5-FU), imiquimod e tirbanibulina.

5-FU é a opción de referencia cando se priorizan eficacia e experiencia clínica. Imiquimod é unha alternativa consolidada. Tirbanibulina resulta especialmente útil cando se precisa unha pauta moi curta e ben tolerada.

Antes de comezar. Non tratar de forma automática unha lesión indurada, dolorosa, ulcerada, sangrante, moi hiperqueratósica ou claramente distinta. Neses casos hai que descartar enfermidade de Bowen ou carcinoma epidermoide e valorar biopsia ou derivación.

1. 5-FU, imiquimod ou tirbanibulina

O 5-FU ao 5% dispón da mellor evidencia comparativa aos 12 meses: nun ensaio directo foi superior a imiquimod e tamén máis custo-efectivo. Isto convérteo no punto de partida máis razoable en moitos pacientes, aínda que a elección final depende da tolerancia, da pauta e das preferencias.

Aspecto	5-FU	Imiquimod	Tirbanibulina 1%
Cando elixilo	Cando se prioriza o control do campo.	Cando 5-FU non é adecuado ou se prefire outra opción de primeira liña.	Cando a brevidade e a tolerabilidade son prioritarias.
Pauta	4%: unha vez ao día durante 4 semanas. 5%: segundo ficha técnica e protocolo local.	Pautas intermitentes ou ciclos de varias semanas, segundo formulación.	Unha vez ao día durante 5 días.
Vantaxe	Mellor respaldo comparativo e ampla experiencia.	Alternativa eficaz e ben establecida.	Curso moi curto e reacción local xeralmente máis breve.
Limitación	Inflamación visible, ás veces intensa.	Pauta longa e resposta inflamatoria menos predicible.	Campo pequeno, indicación estreita e menos evidencia comparativa.

Na consulta: 5-FU se buscamos máxima eficacia; imiquimod se 5-FU non encaixa; tirbanibulina se un esquema de cinco días pode marcar a diferenza na adherencia.

2. Se elixo 5-FU: 4% ou 5%?

A diferenza de concentración non implica unha diferenza proporcional de eficacia. Na comparación directa, o aclaramento completo foi do 54,4% con 4% unha vez ao día e do 57,9% con 5% dúas veces ao día. O aclaramento de polo menos o 75% das lesións foi practicamente idéntico.

5-FU ao 4%

Unha aplicación diaria durante 4 semanas. Eficacia a curto prazo moi semellante, mellor comodidade de uso e, en xeral, mellor tolerabilidade.

5-FU ao 5%

É a formulación coa evidencia comparativa máis sólida aos 12 meses fronte a outros tratamentos de campo.

Elección práctica

O 4% é moi razoable se se priorizan adherencia e tolerancia. O 5% cobra especial sentido se se busca reproducir a opción coa mellor evidencia comparativa.

En ambos os casos hai que anticipar eritema, descamación, costras e posible erosión. Explicar que reacción é esperable e cando debe consultar.

3. Onde posiciono a tirbanibulina?

A súa principal vantaxe é unha pauta de cinco días. Na ficha técnica europea está indicada para queratoses actínicas Olsen I, non hiperqueratósicas nin hipertróficas, na cara ou no coiro cabeludo e nun campo de ata 25 cm².

Encaixa especialmente ben cando

• o campo é pequeno e está na cara ou no coiro cabeludo;
• as lesións son finas e non hiperqueratósicas;
• o paciente dificilmente completará varias semanas;
• a inflamación prolongada sería un problema laboral ou social.

Non sería a miña primeira elección cando

• o campo é extenso;
• as lesións son grosas, infiltradas ou sospeitosas;
• se prioriza a máxima evidencia de control mantido;
• se pretende repetir ciclos automaticamente ou o paciente está inmunodeprimido.

Revisar a resposta aproximadamente ás 8 semanas. Se non hai aclaramento completo, hai que reavaliar o diagnóstico e o plan.

Algoritmo de peto

1. Confirmar que se trata de varias queratoses actínicas finas.
2. Separar do algoritmo calquera lesión sospeitosa.
3. Elixir segundo prioridade: eficacia, tolerabilidade ou brevidade.
4. Explicar a reacción esperable e programar revisión.

Lagoas de coñecemento

• Inmunodeprimidos: faltan ensaios suficientes para definir a mellor estratexia.
• Prevención de carcinoma epidermoide: reducir queratoses actínicas non equivale a demostrar unha redución sostida do carcinoma invasivo.
• Tirbanibulina: faltan comparacións directas con 5-FU e imiquimod e máis datos sobre retratamento e control a longo prazo.

Mensaxe para lembrar

Nun paciente inmunocompetente con varias queratoses actínicas finas, 5-FU adoita ser a primeira elección práctica. O 4% facilita adherencia e tolerancia; o 5% ten a evidencia comparativa máis sólida. Imiquimod segue sendo unha alternativa válida. Tirbanibulina é especialmente útil cando unha pauta de cinco días pode mellorar claramente a adherencia.

Fontes principais

1. Jansen MHE et al. Randomized Trial of Four Treatment Approaches for Actinic Keratosis. N Engl J Med. 2019;380:935-946. Acceso.
2. Jansen MHE et al. Trial-based cost-effectiveness analysis of topical field treatments. Br J Dermatol. 2020;183:738-744. Acceso.
3. AEMPS-CIMA. Tolak 40 mg/g crema: ficha técnica. Acceso.
4. Blauvelt A et al. Phase 3 Trials of Tirbanibulin Ointment for Actinic Keratosis. N Engl J Med. 2021;384:512-520. Acceso.
5. European Medicines Agency. Klisyri: European product information. Acceso.

Contido dirixido a profesionais sanitarios. Axustar sempre á ficha técnica vixente e ás características do paciente.